Contoh Permohonan Akta Kematian Di Pengadilan

Contoh Permohonan Akta Kematian Di Pengadilan

Surat permohonan akta kematian dapat diajukan di Pengadilan Negeri diajukan oleh ahli waris jika terjadi keterlambatan pelaporan (lebih dari 1 tahun) atau dokumen tidak lengkap. Dokumen wajib meliputi surat permohonan ke Ketua Pengadilan Negeri, surat kematian (Kelurahan/RS), KK/KTP almarhum & Pemohon, serta saksi-saksi, serta bukti pendukung lainnya yang didaftarkan secara manual atau melalui e-court Mahkamah Agung.

Setelah mendapatkan penetapan kematian darai Pengadilan Negeri maka selanjutnya mengajukan Permohonan akta kematian di Indonesia dapat diajukan secara gratis ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Dukcapil) setempat. Berikut adalah contoh atau format Pemohonan Akta Kematian Di Pengadilan Negeri:

 

Hal. : Permohonan Akta Kematian                                   Yogyakarta, 19 Februari 2026

 

Kepada Yth,

Ketua Pengadilan Negeri Yogyakarta

Di Tempat

 

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini:

N a m a                                  :

Tempat/Tanggal lahir        :

Jenis Kelamin                      :

Agama                                   :

Status Perkawinan              :

Pendidikan                           :

Pekerjaan                              :

Alamat                                   :

Selanjutnya disebut sebagai: Pemohon

Bersama ini mangajukan permohonan kepada Bapak ketua Pengadilan Negeri Kelas Yogyakarta guna mendapatkan penetapan Hakim tentang kematian untuk orang tua Pemohon dengan alasan-alasan sebagai berikut:

1. Bahwa Suami Pemohon …………… Desa Pakis bernama ……….. dan ……………..yang telah melangsungkan perkawinan pada hari ………. tanggal ………. sesuai dengan Kutipan Akta Perkawinan Nomor …………. tanggal …………..;
2. Bahwa Suami Pemohon tersebut berkewarganegaraan Indonesia;
3. Bahwa Suami Pemohon yaitu ……….. telah meninggal dunia pada hari …….. Wage tanggal ……………, di Rumah dikarenakan sakit dan dikebumikan di TPU Desa …………….;
4. Bahwa oleh karena kelalaian pihak keluarga tentang kematian Suami Pemohon tersebut hingga saat ini tidak pernah didaftarkan pada Kantor Catatan Sipil, sehingga almarhum …………..belum dibuatkan Akte Kematian;
5. Bahwa Pemohon dan pihak keluarga sangat memerlukan bukti kematian atas nama almarhum ………………untuk berbagai keperluan yang diharuskan menunjukkan akte kematian tersebut;
6. Bahwa untuk mendapatkan bukti kematian tersebut karena terlambat melaporkan ke Kantor Catatan Sipil, maka terlebih dahulu harus ada Penetapan dari Hakim Pengadilan Negeri Kelas I A Kabupaten Pati;

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Yogyakarta kiranya berkenan memanggil pemohon dan saksi-saksi gunadidengar keterangannya di Persidangan yang selanjutnya dapat memberikan penetapan sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;
2. Menetapkan bahwa di Desa ………. Kecamatan ………. Kabupaten ………..i pada ………. tanggal ………. telah meninggal dunia seorang laki-laki bernama : ………. karena sakit dan dikebumikan di TPU Desa …………..;
3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Catatan Sipil Kabupaten Pati di Pati untuk mencatat tentang kematian tersebut dalam buku Register catatan Sipil yang berlaku bagi Warganegara Indonesia dan sekaligus dapat memberikan akte kematian atas nama …………………………tersebut;
4. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;

Demikianlah permohonan ini dibuat. Dan atas perhatian Bapak dan terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon

 

……………………….

Jika anda membutuhkan jasa pengacara agar permohonan tidak ditolak oleh pengadilan maka anda dapat menghubungi kami : 0852-2892-6767.